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抗疫前线，同济药师说：新冠肺炎药物治疗之孕产妇用药安全

孕产(🗳)妇用药安全

背景

2019年12月以来，始发于湖北武汉的新型冠(⚾)状病毒（SARS-CoV-2）感染迅速流行。其传染性强，国家卫生健康委员会明确指出儿童和孕产(📫)妇是新型冠状病毒感染的肺炎的(🕤)易感人群(🤜)[1]。

孕产妇由于机体处于特殊免疫耐受状态，发病及诊治有其特殊性。孕产妇受体内高水平的雌孕激素的影响，上呼吸道黏膜增(🚡)厚、轻(🍽)度充血、水肿，易(📩)发生上呼吸道感染(🚑)。在妊娠中晚期，潮气量增大、(🎏)膈肌(➿)上抬、肺部扩张受限，使孕产妇成为各类(🚤)病毒的易感人群，其(👽)对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高。故孕产妇一旦感染(📊)新型冠状病(👇)毒，尤(🛥)其是中(💔)晚期妊娠妇女，病情发(🏷)展迅速，应高度重视，加强防范[2]。

问题一：未感染新型冠状病毒的孕产(🖤)妇是否需要服用相关(🥚)药物进行预防？

对于没有任何症状，非疑似感染的孕产妇，不推荐盲目口服药物（如板蓝根、连花清瘟(🚾)胶囊、双黄连口服液、藿香正气液、奥司他韦胶囊等）进行预防。

比起用药物进行预防，孕产妇(🦆)的个人防护更为重要。疾病流行期间尽量避免与他人近距离接触，减少不(💒)必要的外出，避免去人多或空气不流通的地方，如需去医院产检，一定要戴(🙊)口罩。注意勤洗手(💐)、洗脸、戴口罩。如有发热、咳嗽(💸)等不适及时就诊[3]。

问题二：若孕产妇感染新型冠状病毒，能选用什么抗病毒药物？

新型冠状病毒传染性强，临床(🧚)上试用洛匹那韦/利(📰)托那韦、α-干扰素、(💎)利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔、达芦那韦考比司(😻)他、瑞德西韦等进行治疗。

孕产妇可试用：洛(🆑)匹那韦/利托那韦（商品名：克力芝）、α-干(🔁)扰素

（1）克力芝最早是治疗艾滋病的，国际上从2000年开始使用，中国从2008年开始使用。洛匹那韦和利托那韦均为病毒(🛥)的蛋白酶抑制剂，导致生成未成熟的病毒，从而(🌯)无法启动新的感染周期。利托那韦可抑制 CYP3A 介导的洛匹那韦的代谢，从而提高洛匹那韦在体内的血药浓度(⚓)。

美国食品药品管理局（FDA）对该药的妊娠安全性分级为C级。有文献报道指出，对于孕产妇该药并不增加早产（＜37周妊娠）率和低出生体重率，且产后无需调整剂量。标准剂量的洛匹那韦和利托那韦作为高效抗逆转录病毒治疗的一(🤺)部分在孕妇中使用的安全性(🛠)和有效性无特殊[4]。基于动物实验研究和有限的人类报告，该药似乎不会增加不良妊娠结局的风险。该药已列入HIV孕期首选用药方(🔳)案[5]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（(🍮)试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议(🐸)》中推荐(🌻)洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，疗程不超过10天[3,6]。孕妇及家属在被充分告知使用该药的孕妇获益及胎儿的潜在风险后，权衡利弊，可选择用药。用药期间需注意药物相(🍻)互作用及不良反应，如腹泻、恶心、呕吐、血脂异常、心脏传导阻滞、肝炎、胰腺炎等(🚔)。

需要注意的是，洛匹那韦/利托那韦除有片剂外，还有口服溶液。由于口服(⏬)溶(🔁)液中含有乙(✌)醇和丙二醇，孕妇应避免使用。

（2）α-干扰素是人类应对病毒感染非常重要的(🎵)免疫保护性细胞因子，其可诱导同种细胞产生抗病毒蛋白，形成抗病毒状态，限(🏝)制病(🥛)毒进一步(🐸)复制和扩散。FDA对(🛠)其的妊娠安全性分级为C级。

《新型冠(🐾)状病毒肺(🐩)炎诊疗方案（试行第六版）》及《妊娠期与产(💘)褥期新型(⬆)冠状病毒感染专家建议》中推荐α-干扰(🤽)素雾化吸入，成人每次500万U，加入灭菌注射用水2 ml，每(🏬)日2次[3，6]。对于孕早期患者应充分告知使用该药(💔)有阻碍胎儿生长发育风险[7]。

孕妇使用需权衡利弊：达芦那韦考比司他

达芦那韦为 HIV 蛋白酶抑制剂，通过抑制(🆕)蛋白酶的活性来靶向抑制病毒的组装，并减少体内 HIV 的数量；考比司他是药代动力学增(💲)效剂，可提高达芦那韦的临床有效性 。2020年2月4日，中国工程院院士、国家卫健委高级别专家组成员李兰娟团队公布的最新(🔇)研究成(🧞)果表明，在体外细胞实验中达芦那韦在300微摩尔浓度下能显著抑制病毒复制，与未用药物处理组比(🔪)较，抑制率达280倍。FDA对(💷)达芦那韦考比司(🦗)他的妊娠安全性分级为C级。目前尚缺乏达芦那韦考比司他在妊娠期使用的资料，因此针对(🤓)妊娠期妇女仅当对母亲和/或胎儿的潜在获益(🐣)大(💈)于潜在风(📟)险时方可使用[8]。

孕妇不建议使用：阿比多尔(🚵)

阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，通过抑制(🍱)病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。近日李兰娟团队的研究成果表示(👢)，在(🐐)体外细胞实验中阿比多尔在10～30微摩尔浓度下，与药物未(🍁)处理的对照组比较，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著(🚽)抑制病毒对细胞的病变效应。随后在《新型冠状病(🌖)毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中也将其纳入抗病毒治疗中，用法用量是成人200mg，每日3次，疗程不超过10天。但目前尚缺乏阿比多尔在(💅)妊娠期使用的资料，考虑到俄罗斯在进行特殊人群应(🐗)用阿比多尔的研究时未纳(⬛)入孕妇群体[9]，故暂不推荐妊娠期妇女使用。

孕妇禁用：利巴韦(🦋)林、磷酸氯喹

（(😡)1）利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药物，可抑制病毒复制。虽(🏽)然在《新型冠状病毒肺(🛍)炎诊疗方案（试行(🏙)第六版(🤚)）》中提及可在使用干扰素或洛匹那韦/利托那韦的同时加用利巴韦林500mg/次，每日2至3次静脉输(👰)注(🎃)，疗程不超过(🖤)10天[6]，但考(🕔)虑到FDA对利巴韦林的妊娠安全性分级为X级，妊娠期妇女使用该药可能导致胎儿损害，如出生缺陷、流产或死产，故孕妇应禁用该药。对于备孕期的女性和男性也应避免使用，若确需使用，应在用药期间及停药后6个月内采取有(😟)效(👂)的避孕措施。

（2）磷酸氯喹最早用(🧖)于治疗疟疾，现在风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的治疗中(🌪)也发挥着重要作用。FDA对其(🍌)的妊娠安全性分级为C级。近期的临床研究(🆒)结果初步显示，该药对新冠肺炎有一定的治疗效果，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六(🔓)版）》将其纳入到抗病毒治疗药物当中。考虑到(📢)该药可通过胎盘，胎儿血药浓度与母体相似。妊(😠)娠妇女大量服用该药可造成小儿先天性耳聋、(🐄)智力迟缓、脑积水、四肢缺(🔗)陷等，故妊娠妇女禁用。

问题三：(🍜)若孕产妇感染新(🚎)型冠状病毒且合并细菌感染，抗(🏬)菌药物应如何选择？

加强细菌学监测(📮)，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。无明确继发细菌感染证据时，避免盲目或不恰当使用抗菌药物。必须使用抗菌药物时，尽量选择使用对胎儿影响小的抗菌药物。

问题四：若孕产(👟)妇感染新型冠(🚟)状病毒，可以使用糖皮质激素吗(🏭)？

孕(👬)妇慎用糖皮质激素。对于危重症患者(🥥)，糖皮质激素（包括甲泼尼松龙、氢化可的松等）可被酌(🥚)情短期内（3~5天）使用，剂量不超过相当(🏝)于甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）[6]。甲泼尼龙孕期使用可被胎盘的11β-羟基类固醇脱氢酶灭活，仅少量（10%）进入胎儿(🗝)[3]。近期的一个Meta分析结果也表明，目前尚缺(🏑)乏足够的证据证明使用糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病、子痫、早产、低出生体重等母胎不良结果的风险(🎼)[10]。因此，短期使用糖皮质激素(🌻)对胎儿是相对安全的[11]。新型冠状病毒(🎠)感染孕妇使用糖皮质激素对胎儿的影仍需进一步探讨。

问题五：疫情流行期间母乳喂养应注意什么？

目前，尚不确定母乳中是否有新型冠状病毒(🤖)，因此(📣)对于疑似或已确诊新型冠状病毒感染孕妇(🏷)的新生儿，暂不推荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈新型(❔)冠状病毒感染后才可行母乳喂养。

专家点评

在对确诊的孕产妇进行救治时，需以孕产妇的生命安全为前提，再考虑药物对胎儿的影响，充分权衡利弊。抗病毒治疗(🖤)建议使用FDA妊娠安全等级C类药(🐴)物，避免D类药(👙)物使用；抗菌药物建议选择FDA妊(🥣)娠(🎆)安全(🥑)等级B类药物。如孕周<28周，以感染科治疗为主，经积极治疗(🍃)得以控制则继续妊娠；若病情进展迅(🌍)速，则需及时终止妊娠。中(🤨)医药治疗方案需由中医科专家会诊后决定。对于孕早期感染孕妇，在规范治疗(🧜)的同时需告知患者及家属药物可能的潜在致畸风险，疾病(🌂)治愈后需加强遗传咨询及产(🦀)前诊断，必要时终止妊娠。

点评专家

赵建平，教授，主任医师，博士生导师，现(🥗)任华(🏳)中科技大学(💈)同济医院呼吸与危重症医学(📭)科(👑)主任，湖北省新型冠状病毒专家组组长(🔧)，中国医师协会呼吸病分会常委，中华医学会呼吸病分会慢阻(💁)肺学组委员，中华医(⏸)学会武汉市呼吸(💟)分会副主任委员，武(🧛)汉市防痨学会副理事长。

参考文献：

[1] 国家卫生健康委(🖲)员(😫)会.关于做(➰)好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺(💁)炎疫情防控工作的通(🧝)知[EB/OL]. [2020-02-02]

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/de2d62a5711c41ef9b2c4b6f4d1f2136.shtml

[2] 王新燕，吴杰，鲁(💣)新华，等(🔧). 河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染(🐋)孕产妇管理策略建议[J/OL].郑州大学学报(医学版):1-3[2020-0210].https://doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.01.167.

[3] 中国医师协会妇(📜)产科医(😼)师分会母胎医师(🙀)专业委员会，中(🐃)华医学会妇产科分会产科学组，中华医学会围产医学分会，《中华围产医学杂志》编辑委员会. 妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专(🤞)家建议[J]. 中(🚡)华围产(❤)医学杂志. 2020,23（02）:73-79. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2020.02.001

[4] Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38–48.

[5] 华(👜)中科技大学同济医院. 新型冠状病毒感染的(🔂)肺炎流行期间孕产妇(😂)及新生儿管理指导意见（第(🎯)一版）[J/OL]. [2020-01-28]

https://www.tjh.com.cn/html/2020/0128/28728.shtml#title

[6] 国家卫生健(✏)康委员会. 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方(🎦)案（试行第六版）的通知[EB/OL]. [2020-02-18].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

[7] Baines KJ, Rampersaud AM, Hillier DM, et al. Antiviral inflammation during early pregnancy reduces placental and fetal growth trajectories[J]. J Immunol, 2020,204(3):694-706.DOI: 10.4049/jimmunol.1900888.

[8] 李璐，陈娜，孔(🆚)丽敏，王融溶，王小娟，徐强，阳平，姜赛平，卢晓阳. 新型冠状病毒感染特殊人群的抗病毒药物治疗方案[J].中国现代应用药学, 2020,37(3).

[9] Bulgakova VA, Poromov AA, Grekova AI, et al. Pharmacoepidemiological study of the course of influenza and other acute respiratory viral infections in risk groups. Ter Arkh. 2017;89(1):62–71. doi:10.17116/terarkh201789162-71

[10] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2017,43(3):489-502.

[11] 谭虎,曾迎春,贺芳,潘兴(🛂)飞,王懿春,苏春宏,余琳,曾毅,杜丽丽,陈兢思,冯玲,陈敦(❎)金,刘兴会.《妊娠期与产褥期新(🎦)型冠状病毒感染专家建议》解读[J/OL].实用妇产科杂志: 1-8[2020-02-21].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1145.R.20200220.2206.002.html.

抗击疫情是一场没有硝烟的战斗，每个人都在用不同的方式(🍐)参加其中，同济药师愿与您在合理安全用药的道路上同舟共济，一起抗击新冠肺炎，共同迎接黎明的曙光。

华中科技大学同济医(🔸)学院附属同济医院药学部

文中部分(🌤)图片来源于网络

撰稿：华中科技大学附属同济医院 杨婧雯

审稿：华中科技大学附(🚠)属同(🥒)济医院 赵建平 刘东

编辑：华中科技大学附属同济医院(🐕) 刘璇

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