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抗疫前线，同济药(🎖)师说(🖨)：新(🥖)冠肺炎药物治疗之孕产妇用药安全

孕产(✒)妇用药安全

背景

2019年12月以来(🏥)，始发于湖北武汉的新型冠状病毒（(✌)SARS-CoV-2）感染迅速流行(😈)。其传染性强(📢)，国家卫(🛐)生健康委员会明确(🌪)指(🐠)出儿童和孕产妇是新型冠状(🦒)病毒感(🏎)染的肺炎的易感人群[1]。

孕产妇由于机体处于特殊免疫耐受状态(🕖)，发病及诊治有其特殊性。孕产妇受体内高水平的雌孕(🤝)激素的影响，上呼吸道黏膜增厚、轻度充血、水(🛄)肿，易发生上呼吸道感染。在妊娠中晚期，潮气量增大、膈肌上抬、肺部扩张受限，使孕产妇成为各类病毒的易感人群，其对病毒性呼吸系统感染(🕥)的炎症应激反应明显增高。故孕产妇一旦(🗄)感染新型冠状病毒，尤其是中晚期妊娠妇女，病情发展迅速，应高度重视(😺)，加强防范[2]。

问题一：未(🦆)感染(☕)新型冠状病毒的(🎿)孕产妇是否需要服用相关药物进行预防？

对于没有任何症状，非疑似感染的孕产妇，不推荐盲目口服药物（如板(⛪)蓝(🤟)根、连花清瘟胶(👥)囊、双黄连口服液、藿香正气液、奥司他韦胶囊等）进行预防。

比(㊙)起用药物进行(🙊)预防，孕产妇的个人防护更为重要。疾病流行期间尽量避免与(🅱)他人近距离接触，减少不必要的外出，避免去人多或空气不流通的地方，如需(🦎)去(💤)医院产检，一定要戴口罩。注意勤洗手、(💢)洗脸、戴口罩。如(💈)有发热、咳嗽(🔥)等(🍭)不适及时就诊[3]。

问题二：若孕产妇(🚓)感染新型冠状病毒，能选用什么抗病毒药物？

新型冠状病毒传染性强，临床上试用洛匹那韦/利托那韦、α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比(🧖)多(👌)尔、达芦那韦考比司他、瑞德西韦等进行治疗。

孕产妇可试用：洛匹那韦/利托(🏙)那韦（商品名：克力芝(💙)）、α-干扰素

（1）克力芝最早是治疗艾滋病的，国际上从2000年开(🙀)始使(👏)用，中国(👥)从2008年开始使用。洛匹那韦和利(🕵)托那韦均为病毒的蛋白酶抑制剂，导致(🌨)生成未成熟的病毒，从(😀)而无法启动新的感染周期。利托那韦可抑制 CYP3A 介导的洛匹那韦的代谢，从而提高洛匹那韦在体内的血药浓度(👊)。

美国食品药品管理局（FDA）对该药的妊娠安全性分级为C级。有文献报道指出，对于孕产妇该药并不增加早产（＜37周妊娠）率和低出生体重率，且产后无需调(🥗)整剂量。标准剂量的洛匹那韦和利托那韦作为(🍰)高效抗逆转(🍙)录(📁)病毒治疗的(❇)一部分在孕妇(⬇)中使用的安全性和(😣)有效性(📫)无特殊[4]。基于动物实验研究(🧑)和有限的人类报告，该药似乎不会增加不良妊娠结(🚢)局的风险。该药已列入HIV孕期首选用药方案[5]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建(💘)议》中推荐洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，疗程不超过10天[3,6]。孕妇及家属在被充分告知使用该药的(🌶)孕妇获益及胎儿的潜在风险后，权衡利弊，可选择用药。用药期间需注意药(👉)物(➰)相互作用及不良反应，如腹泻、恶心、呕吐、血脂异常、心脏传导阻滞、肝炎、胰腺炎等。

需要注意的是(🧝)，洛匹那韦/利托那(🎲)韦除有(🍻)片剂外，还有口服溶液。由于口服溶液中含有乙醇和丙二醇，孕妇应避免使用。

（2）α-干(🌷)扰素是人类应对病毒(🐺)感染(👠)非常重要的免疫保护性细胞因子，其可诱导同种细胞产生抗病毒蛋白，形成抗病毒状态，限制病毒进一步复制和扩散。FDA对其的妊(🏒)娠安全性分级为(🏾)C级。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》中推荐α-干扰素雾化吸入，成人每次500万U，加入灭菌注射用水2 ml，每日2次[3，6]。对于孕早期患者应充分告(👘)知使用该药有阻碍胎儿生长发育风险[7]。

孕妇使用需权衡利弊：达芦那韦考比司他

达芦那(➖)韦为 HIV 蛋白酶抑制剂，通过抑制蛋白酶的活性来靶向抑(♏)制病毒的(😼)组装(👧)，并减少体内 HIV 的数量；考比司他是药代动力学增效剂，可提高达芦那韦的临床有效性 。2020年2月4日，中国工程院院士、国家卫健委(🤘)高(📄)级别专家组成员李兰娟团队(🛹)公布(😸)的最新研究成(🤔)果表明，在体(👑)外细胞实验中达芦那韦在300微摩尔浓度下能显著抑(🔮)制病毒复制，与(🛑)未用药物处理(🏋)组比较，抑(👭)制率达280倍。FDA对达芦那韦考比司他的妊娠安全性分级为C级。目前尚缺乏达芦那韦考(🚪)比司他在妊娠期使用的(🍍)资料，因此针对妊娠期妇女仅当对母亲和/或胎儿的潜在获益大于潜在风险时方可使用[8]。

孕妇不建议使用：阿比多(🤑)尔

阿比多尔是一种广谱(🌺)抗病(🎞)毒药物，通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。近日李兰娟团队的研究成果表示，在体外细胞实验中阿比(🚃)多尔在10～30微摩尔浓度下，与药物未处理的对照组比较，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对细胞的病变效应。随后在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(🈶)（试行第六版）》中也将其纳入抗病毒(🍚)治疗中，用法用量是成人200mg，每日3次，疗程不超过10天。但目前尚缺乏阿比多尔在妊娠期使用的资料，考虑到俄罗斯在进行特殊人群应用阿比(💄)多尔的研究时未纳(🦑)入孕妇群体[9]，故暂不推荐妊娠期妇女使用。

孕妇禁用：利巴韦林、磷酸氯喹

（1）利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药物，可抑制病毒复制。虽然在《新型冠状病毒肺(🐴)炎诊疗方案（试行第六版）》中提及可(🤳)在使用干扰素或洛匹那韦/利托那韦的同时加用利巴韦林500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程(🛬)不超过10天[6]，但考虑到FDA对利巴韦林的妊娠安全性分(🛡)级为X级，妊娠期妇女使用该药可能导(🏹)致胎儿损害(🧢)，如出生缺陷、流产或死产，故孕妇应(🍑)禁用该药。对于(📰)备孕期的女性和男性也应避(🌁)免使用，若确需使用，应在用药期间及停药后6个月内采取有效的避孕措施。

（2）磷酸氯喹最早用于治疗疟疾，现在风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的治疗中也(🔐)发挥着重要作用。FDA对其的妊娠安全性分级为C级。近期的临床(🔜)研究结果初步显示，该药对新冠肺炎有一定的治(🐹)疗效果，《新型(🥁)冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》将其纳入到抗病毒治疗药物当中。考虑到该药可通过胎盘，胎儿血药浓度与母体(🚢)相似。妊娠妇女大量服用该药可造成小(📑)儿先天性耳(👍)聋、智力迟缓、脑积水、四(🤩)肢缺(🥧)陷等，故妊娠妇女禁用。

问(🖨)题三：若孕产妇感染新型冠状病毒且合并细菌感染，抗菌药物应如何选择？

加(🥉)强细菌学监测，有继发细菌感染证据(⬆)时及时应用抗菌药物。无明确继发细菌感染证据时，避(🧛)免盲目或不恰当使用抗菌药物。必须使用抗菌药物时，尽量选择使用对胎儿影响小的(🔛)抗菌药物。

问题四：若孕产妇感染新型冠状(⤵)病毒，可以使用糖皮质激素吗？

孕妇慎用糖(📘)皮质激素。对(🅱)于危重症患者，糖皮质激素（包括甲泼尼松龙、氢化可的松等）可被酌情短期内（3~5天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）[6]。甲泼尼龙孕(🐾)期使用可(🆖)被胎(😬)盘的11β-羟基类固醇脱氢酶灭活，仅少量（10%）进入胎(🤐)儿[3]。近期的一个(🍻)Meta分析结果也表明，目前尚缺乏足够的证据证(➕)明使用(🗿)糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病、子痫(💖)、早产、低出生体重等母胎不良结果的风险[10]。因此，短期使用糖皮质激素对(🎧)胎儿是相对安(🐠)全的[11]。新型冠状病毒感(📚)染孕(🐕)妇使用糖皮质激素对胎儿的影仍需进一步探讨。

问题五：疫情流行期间母乳喂养应注意什么？

目前，尚不确定母乳中是否有新型冠状(🤼)病毒，因此对于疑似或已确诊新型冠状病(👜)毒感染孕(👽)妇的新生儿，暂不推荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈新型冠状病毒感染后才可行母乳喂养。

专家点评

在对确诊的(🤘)孕产(🥙)妇进行救治时，需以孕产妇的生命安全为前提，再考虑药物对胎儿的影响，充分权衡利(🐽)弊。抗病(🎤)毒治疗建(⏸)议使用FDA妊娠安全等(🐌)级C类药物，避免D类药物使用；抗菌药物建议选择FDA妊娠安全等级B类药物(🉐)。如孕周<28周，以感染科治疗为主，经积极治疗得以控制则继续妊娠；若病情进展迅速，则需及时终止妊娠。中医药治疗方(👓)案需由中医科专家会诊后决定。对于孕早期感染孕妇，在规范治疗的同时需告知患者及家属药物可能的潜在致畸风险，疾病治愈后(🍃)需加强遗传咨询及产前诊断，必要时终止妊娠。

点评专家

赵建平(🖐)，教授，主任医师，博士生导师，现任华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任，湖北省新型冠状病毒专(🍊)家组组长，中国医师协会呼吸病分会常委，中华(🛥)医学会呼吸病分会慢阻肺学组委员，中华医学会武汉市呼吸分会副主任委员，武汉市防痨学会副理事长。

参考文(♟)献：

[1] 国家卫生健康委员会.关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染(🐝)的肺炎疫情防控工作的通知[EB/OL]. [2020-02-02]

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/de2d62a5711c41ef9b2c4b6f4d1f2136.shtml

[2] 王新燕，吴杰(💔)，鲁新华(💁)，等. 河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议[J/OL].郑州大学学报(医学版):1-3[2020-0210].https://doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.01.167.

[3] 中国医师协会妇产科医师分会母胎医师专业委员会，中华医学会妇产科分会产科学组，中华医学(🚷)会围产(👞)医学分会，《中华围产医学杂志》编辑委(🐨)员会. 妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议[J]. 中华围产医学杂志. 2020,23（02）:73-79. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2020.02.001

[4] Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38–48.

[5] 华中科技大学同济医院. 新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产(🏁)妇及新生儿管理指导意见（第一版）[J/OL]. [2020-01-28]

https://www.tjh.com.cn/html/2020/0128/28728.shtml#title

[6] 国家卫生健康委员会. 关于印发(🚢)新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第(🏝)六版）的通知[EB/OL]. [2020-02-18].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

[7] Baines KJ, Rampersaud AM, Hillier DM, et al. Antiviral inflammation during early pregnancy reduces placental and fetal growth trajectories[J]. J Immunol, 2020,204(3):694-706.DOI: 10.4049/jimmunol.1900888.

[8] 李璐，陈娜，孔丽敏，王融溶，王小娟，徐强，阳平，姜赛平，卢晓阳(👫). 新型冠状病毒感染特殊人群的抗病毒药物治疗方案[J].中国现代应用药学, 2020,37(3).

[9] Bulgakova VA, Poromov AA, Grekova AI, et al. Pharmacoepidemiological study of the course of influenza and other acute respiratory viral infections in risk groups. Ter Arkh. 2017;89(1):62–71. doi:10.17116/terarkh201789162-71

[10] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2017,43(3):489-502.

[11] 谭虎,曾迎春,贺芳,潘兴飞,王懿春,苏春宏(🤧),余琳,曾毅,杜丽丽,陈兢思,冯玲,陈敦金,刘兴会.《妊娠(🥀)期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》解读[J/OL].实用妇产科杂志: 1-8[2020-02-21].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1145.R.20200220.2206.002.html.

抗击疫情是一场没有硝烟的战斗，每个人都在用(🤴)不同的方式参加其中，同济药师愿与您在合理安全用药的道(🎇)路(😲)上同舟共济，一起抗击新冠肺炎，共同迎接黎明的曙(🔀)光。

华中科技大学同济(🕡)医学院附属同济医院药学部

文中部分图片来源于网络

撰稿：华中科技大学附属同济医院 杨婧雯

审稿：华(🔼)中科技(⬜)大学附属同济医(⌛)院 赵建平(😈) 刘东

编辑：华中科技大学附属同济医院(📂) 刘璇

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