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抗疫前线，同济药师说：新冠肺炎药物(🎣)治疗之孕产妇用药安全

孕产妇用药安全

背景

2019年12月以来，始发于湖北武汉的新(🏫)型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染迅速流行。其传染性强，国家卫生健康委员会明确指出儿童和孕产妇是新(🚮)型冠状病毒感染的肺炎的易感人群[1]。

孕产妇由于机体处于(🐿)特殊免疫耐(🍝)受状态，发病及诊治有其特殊性(💨)。孕产妇受体内高水平的雌孕激素的影响，上呼吸道黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。在妊娠中晚期，潮气量增大、(🙌)膈肌上抬、肺部扩张受限，使孕产妇成为(🚎)各(🏨)类病毒的易感人群，其对病毒性呼吸系统感染的炎症应(⏳)激反(♍)应明显增高。故孕产妇一旦(👠)感染新型冠状病毒，尤其是中(🌀)晚期妊娠妇女，病情发展迅速，应高度重视，加强防范[2]。

问题一：未感染(🤲)新型冠(🙅)状病毒的孕产妇是否需要服用相关药物进行预防？

对于没有任何症状，非疑似感(🥐)染的孕产妇，不推荐盲目口服药物（如板蓝根、连花清瘟胶囊、双黄连口服液、藿香正气液、奥(🦑)司他韦胶囊等）(🔸)进行预防。

比起用药物进行预防，孕产妇的个人防护更为重要。疾病流行期间尽量避免与他人(🐡)近距离接(🚚)触，减少不必要的外出，避免去人多或空气不流通的地方，如需去医院产检，一定要戴口罩。注意勤洗手、洗脸、戴口罩。如有(🐐)发热(👜)、咳嗽等不适及时就诊[3]。

问题二：若孕产妇感染新型(🧟)冠状病毒，能选用什么抗病毒药物？

新型冠(💛)状病(🦋)毒传染性强，临床上试用洛匹那韦/利托那韦、α-干扰素、(🔎)利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔、达芦那韦考比司(🚨)他、瑞德西韦等进行治疗。

孕产妇可试用：洛匹那韦/利托那韦（商品名：克力芝）、α-干扰素

（1）克力芝最早是治疗艾滋病的，国际上从2000年开始使用，中国从2008年开始使用。洛匹那韦和利托那韦均为病毒的蛋白酶(🚕)抑制剂，导(💁)致生成未成熟的病毒，从而无(🌨)法启动新的感染周期。利托那韦可抑制(✈) CYP3A 介导的洛匹那韦的代谢，从而提高洛匹那韦在体内的血药浓度。

美国食品药品管理局（FDA）对该药的妊娠安全性分级(🚄)为C级。有文(🤝)献(🏴)报道指出，对于孕产妇该药并不增加早产（＜37周妊娠）率和低出生体重率，且产后无需调整剂量。标准剂量的洛匹那韦和利托那韦作为高效抗逆转录病毒治疗(📭)的一部分在孕妇中使用的安全性和有效性无特殊[4]。基于动物实验研究(💆)和有限的人类报告，该药似乎不会增加不良妊娠结局的风险。该药已列入HIV孕期首选用药方案[5]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专(🧒)家建议》中推荐洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，疗程不超过10天[3,6]。孕妇及家属在被充分告知使(👠)用该药的孕妇获益及胎儿的潜在风险后，权衡利弊，可选择用药。用(👞)药期间需注意药物相互(🔵)作用及不良(🔢)反应(❗)，如腹(🏇)泻、恶心、呕吐、血脂异常、心脏(🥗)传导阻滞、肝炎、胰腺炎等。

需要注意的是(🐩)，洛匹那韦/利托那韦除有片剂外，还有口服溶液。由于口服溶(💏)液中含有乙醇和丙二醇，孕妇应避免使用。

（2）α-干扰素是人类应对病毒感染非常重要的(😕)免疫保护性细胞因子，其可诱导同种细胞产生抗病毒蛋白，形成抗病毒状态，限制病毒进一步复制和扩散。FDA对其的妊娠安全性分级为C级。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》及《妊娠期与产褥期新型冠(🍷)状病毒感染专家建议》中推荐α-干扰素(👑)雾化吸入，成人每次500万U，加入灭菌注射用水2 ml，每日2次[3，6]。对于孕早期患者应充分告知(❄)使用该药有阻碍(👠)胎儿生长发育风险[7]。

孕妇使用需权衡利弊：达芦那韦考比司他

达(🤙)芦那韦为(🐜) HIV 蛋白酶(🌝)抑制(🔘)剂，通过抑制蛋(💽)白酶的活性来靶向抑制病毒的组装，并减少体内 HIV 的数量；(💧)考比司他是药代动力学增效剂，可提高达芦那韦的临床有效性 。2020年2月4日，中(🏜)国工程院院士、国(🎶)家卫健委高级别专家组成员李兰娟团队公布的最新研(😸)究成果表明，在体外细胞实验(🌑)中达芦那韦在300微摩尔浓度下能显著抑制病毒复制，与未用药物处理(〰)组比较，抑制率达280倍。FDA对达芦那韦考比司他的妊娠安全性分级为C级。目前尚(🧜)缺乏达芦那韦考比司他在妊娠期使用的资料，因此针对妊娠期妇女仅当对母亲和/或胎儿的潜在获益大于潜在风险时方可使用[8]。

孕妇不建议使用：阿比多尔

阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。近日李兰娟团队的研究成果(🤳)表示，在体外细胞实验中阿比多尔在10～30微摩尔浓度(🕊)下，与药物未处理的对照组比较，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对细胞的病变效应。随后在《新型冠状病毒肺(🕢)炎(🔈)诊疗方案（试行第六版）》中也将其纳入抗病毒治疗中，用法用量是成(🚘)人200mg，每日3次，疗程不超过10天。但目前(🗒)尚缺乏阿比多尔在妊娠期使用的资料，考虑到俄罗斯(🌰)在进行特殊人群应用阿比多尔的研究时未纳入孕妇群体[9]，故暂不推荐妊娠期妇女使用。

孕(🆓)妇禁(🍕)用：利巴韦林、磷(😲)酸氯喹

（1）利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药物，可抑制病毒复制。虽然在《新(🔤)型冠状病(👫)毒(🛸)肺炎诊疗方案（试行第六版）》中提及可在使用干扰素(❄)或洛匹那韦/利托那韦的同时加用利巴(🏴)韦(💛)林500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不(🏉)超过10天[6]，但考虑到FDA对利巴韦林的妊娠安全性分级为X级，妊娠期妇女使用该药可能导致胎儿损害，如出生缺陷、(🈺)流产或死产，故孕妇应禁用该药。对于备孕期的女性和男性也应避免使用，若确需使用，应在用药期间及(🤙)停药后6个月内采取有效的(🐺)避孕措施。

（2）磷酸氯喹(🕚)最早用于治疗疟疾，现在风湿性关(🐁)节炎、系统性红斑狼疮等疾病的(🔂)治疗中也发挥着重要作用。FDA对其的(💏)妊娠安全性分(💋)级为C级。近期的临床研究结果初(⏫)步显示，该药对新冠肺炎有一定的治疗效果，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版(👄)）》将其纳入(💹)到抗(🔦)病毒治疗药物当(🍒)中。考虑到该药可通过胎盘，胎儿血药浓度与(💱)母体相似。妊娠(🗄)妇女大量服用该药可造成小儿先天性耳聋、智力迟缓、脑积水、四肢缺陷等，故妊娠妇女禁用。

问题三：若孕产妇感染新型冠状病毒且(✋)合并细菌感染，抗菌药物应如何选择？

加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。无明确继发细菌感染证据时，避免(🖊)盲目或不恰当使用抗菌药物。必须使用抗菌药物时，尽量选择使用(👸)对胎儿影响小的抗菌药物。

问题四：若孕产妇感染新型冠状病毒，可以使用糖皮质激素吗？

孕妇慎用糖皮质激素。对于危重症患者，糖皮质激素(❤)（包括甲泼尼(❌)松龙、氢化可的松等）可被酌情短期内（3~5天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）[6]。甲泼尼龙孕期使用可被胎盘的11β-羟基(🦇)类固醇脱氢酶灭活，仅少量（10%）进入胎儿[3]。近期(😅)的一个Meta分析结果(💂)也(🕗)表明，目前尚缺乏足够的证据证明使用糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病、子痫、早产、低出生体重等母胎不良(🏥)结果的风险[10]。因此，短期使用糖皮质激素对胎儿是相对安全的[11]。新型冠状病毒感染孕妇使用糖(🐬)皮质激素对胎(😭)儿的影仍需进一步探讨。

问题五(🍨)：疫情(👑)流行期间母乳喂养应(🌊)注意什么？

目前，尚不确定母乳中是否有新型(🍺)冠状病(🏭)毒，因此对于疑似或已确诊新型冠状病毒感染孕妇的新生(🏧)儿，暂不推(🚾)荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈新型冠状病毒感染后才可行母乳喂养。

专家点评

在对确诊的孕(🗒)产妇进行救治时，需以孕产妇的生命安全为前提，再考虑药物对胎儿的影响，充分权衡(🔲)利弊。抗病毒治疗建议(🌉)使(🏵)用FDA妊娠安全等级C类药物，避免D类药物使用；抗菌药物建议选择FDA妊娠安全等级B类药物。如孕周<28周，以感染科(🍹)治疗为主，经积极治疗得以控制则(🥛)继续妊娠；(📣)若(⛽)病情进展迅速，则需及时终止(🔝)妊娠。中医药治疗方案(🤪)需由(💀)中医科专家会诊后决定。对于孕早期感染孕妇，在规范治疗的同时需告知患者及家属药物可能的潜在致畸风险，疾病治愈后需加强遗传咨询及产前诊断，必要时终止(🚘)妊娠。

点评专(🔊)家

赵建平，教授，主任医师，博士生导师，现任华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任，湖北省新型冠状病毒专家组组长，中国医师协会呼吸病分会(🌲)常委，中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组委员，中华医学会武(🚆)汉市呼吸分(📊)会副主任委员，武(🎌)汉市(🚍)防(📆)痨学会副理事长。

参考文(🌘)献：

[1] 国(🥐)家卫生健康委员会.关于(📚)做好儿童(😶)和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫(🏚)情防控工作的通(🧘)知[EB/OL]. [2020-02-02]

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/de2d62a5711c41ef9b2c4b6f4d1f2136.shtml

[2] 王新燕，吴杰，鲁新华(🗞)，等. 河南省(🎷)新型冠状(🦍)病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议[J/OL].郑州大学学报(医学版):1-3[2020-0210].https://doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.01.167.

[3] 中(👋)国医师协会妇产科医(😿)师分会母胎医师专业委(💰)员会，中华医学会妇产科分会产科学组，中华医学会围产医学分会，《中华围产(🖤)医学杂志》编辑委员会. 妊(🎹)娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建(🥏)议[J]. 中华围(💍)产医学杂志. 2020,23（02）:73-79. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2020.02.001

[4] Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38–48.

[5] 华中科技(🏥)大学同济(🔑)医院. 新型冠(💂)状病毒感(👕)染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理(🥈)指(🖤)导意见（第一版）(💄)[J/OL]. [2020-01-28]

https://www.tjh.com.cn/html/2020/0128/28728.shtml#title

[6] 国(📽)家卫生健康委员会. 关于印发新型冠状(🛬)病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知[EB/OL]. [2020-02-18].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

[7] Baines KJ, Rampersaud AM, Hillier DM, et al. Antiviral inflammation during early pregnancy reduces placental and fetal growth trajectories[J]. J Immunol, 2020,204(3):694-706.DOI: 10.4049/jimmunol.1900888.

[8] 李璐，陈娜，孔丽敏，王融溶，王小娟，徐强，阳平，姜赛(🛍)平，卢晓阳. 新型冠状病(📓)毒(🦇)感染特殊人群的抗病毒药物治疗方案[J].中国现代应用药学, 2020,37(3).

[9] Bulgakova VA, Poromov AA, Grekova AI, et al. Pharmacoepidemiological study of the course of influenza and other acute respiratory viral infections in risk groups. Ter Arkh. 2017;89(1):62–71. doi:10.17116/terarkh201789162-71

[10] Bandoli G, Palmsten K, Forbess SC, et al. A review of systemic corticosteroid use in pregnancy and the risk of select pregnancy and birth outcomes[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2017,43(3):489-502.

[11] 谭虎,曾迎春,贺(🐅)芳,潘兴飞,王懿春,苏春宏,余琳(🌓),曾毅,杜丽丽,陈兢思(💡),冯玲,陈敦金,刘兴会.《妊娠期与产褥(🥢)期新型冠状病毒感染专家建议》解读[J/OL].实用妇产科杂志: 1-8[2020-02-21].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1145.R.20200220.2206.002.html.

抗击疫情是一场没有硝烟(🍜)的战斗，每个人都在用不同的方式参加其中，同济药师愿与您在合(🏄)理安全用药的道路上同舟共济，一起抗击新(💐)冠肺(🚜)炎，共同迎接(🆕)黎明的曙光。

华(😑)中科技大学同济医学院附属同济医院药学部

文中部分图片来源于网络

撰稿：华中科技大学附属同济医院 杨婧雯

审稿：华中科技(🀄)大学附属同济医院 赵(📳)建平 刘(📎)东

编辑(🍱)：华中科技大(🅾)学附属同济医院 刘璇

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